Que son as varices?

As varices son un cambio patolóxico e irreversible nas paredes das veas periféricas con incompetencia do aparello da válvula e prexuízo do fluxo sanguíneo. As veas de varios lugares están suxeitas a unha transformación varicosa, pero a maioría das veces afectan os vasos da rede venosa superficial nas pernas, polo que as varices adoitan significar enfermidade das veas das extremidades inferiores.

Como aparecen as varices?

Con varices, só os vasos venosos superficiais periféricos sofren unha transformación patolóxica - isto débese ás características estruturais das paredes e á fisioloxía da saída de sangue das extremidades. Son estes momentos patoxenéticos os decisivos. Todos os demais factores predispoñentes afectan a todo o sistema vascular, pero non levan a cambios característicos nas veas centrais e nas arterias de ningún calibre.

Consideremos a patoxénese das varices:

1. Inflamación aséptica. Comeza a partir do endotelio das veas e posteriormente esténdese a todo o grosor do vaso. O mecanismo desencadeante na maioría dos casos é unha desaceleración do fluxo sanguíneo; hai unha agrupación parietal de elementos celulares do sangue con leucocitos rodando - agrupación e "rodamento" de leucocitos ao longo da superficie do endotelio. Co paso do tempo, hai unha tendencia a que se adhiran, o que provoca a liberación de mediadores inflamatorios. Nesta fase aínda non hai cambios externos.
2. Remodelación das paredes de veas superficiais e válvulas. Leva a cambios na densidade e na elasticidade. Isto é facilitado pola inflamación aséptica, defectos xeneticamente determinados nas proteínas do tecido conxuntivo, microdanos mecánicos no endotelio e algúns outros factores. Nos vasos afectados, a capacidade de compensar de forma reversible as flutuacións da presión venosa redúcese significativamente e vólvense ríxidos.
3. Expansión persistente e progresiva da luz das veas afectadas. Estes cambios son inicialmente bastante locais; posteriormente, o proceso patolóxico esténdese non só ao longo dun vaso, senón que tamén implica outros compoñentes da rede venosa periférica.
4. Alongamento compensatorio da vea afectada coa formación de curvas patolóxicas pronunciadas. Fórmanse nodos abultados característicos, que dan o nome á enfermidade: "varix" tradúcese do latín como "inchazo".
5. Desenvolvemento da insuficiencia valvular. Fallo funcional das válvulas no lume das veas superficiais afectadas con fluxo sanguíneo inverso (refluxo vertical). Inicialmente, é de natureza relativa e maniféstase só cun aumento notable da presión venosa periférica. Posteriormente, o fallo faise absoluto: as paredes da válvula non se pechan completamente baixo ningunha condición. A estase venosa (estancamento do sangue) aparece coa formación de insuficiencia venosa.
6. Implicación de veas perforantes no proceso. Tamén se chaman comunicantes ou comisurais. A súa expansión patolóxica tamén vai acompañada dunha insuficiencia valvular, que contribúe ao fluxo sanguíneo patolóxico desde a rede venosa profunda á superficial (refluxo horizontal). Aumento da insuficiencia venosa.

Todos estes cambios son irreversibles e persisten mesmo coa eliminación completa dos factores provocadores e predispoñentes, polo que é imposible curar as varices xa desenvolvidas mediante métodos conservadores; só é posible compensar parcialmente os trastornos durante un tempo.

Causas das varices

As varices son unha enfermidade polietiolóxica, cuxo desenvolvemento está promovido por factores externos e internos (endóxenos). As principais razóns para o desenvolvemento de varices:

• Factor hereditario.
• Mobilidade baixa, posición sentada prolongada.
• Nas mulleres - cambios no estado hormonal durante o embarazo, tomando anticonceptivos orais e realizando terapia de reemplazo hormonal.
• Condicións acompañadas de compresión parcial das veas pélvicas: embarazo (especialmente embarazo múltiple ou que ocorre con polihidramnios), formacións masivas da cavidade abdominal, algunhas enfermidades intestinais. O estreñimiento e as enfermidades pulmonares crónicas con tose, que provocan un aumento da presión intraabdominal, provocan a interrupción da saída venosa a nivel pélvico.
• Aumento do peso corporal.

Todas as persoas están predispostas ao desenvolvemento de varices. Isto débese á posición vertical do corpo, debido á cal, baixo a influencia da gravidade, o sangue tende ás partes distais das extremidades inferiores e as veas experimentan un aumento do estrés e se deforman máis facilmente.

Síntomas e manifestacións das varices

Os síntomas das varices das veas superficiais da coxa e da perna inclúen:

• Cambios visibles nas veas afectadas. Os vasos varicosos son tortuosos, excesivamente contorneados, escuros, visibles a través da pel e abombados. A pulsación non é característica deles. A medida que a enfermidade progresa, nas patas aparecen formacións nodulares saíntes locais, que a miúdo forman conglomerados enteiros e non desaparecen completamente en posición supina. En pacientes con aumento de peso corporal, os cambios nas veas adoitan permanecer practicamente imperceptibles durante moito tempo, enmascarados por un exceso de graxa subcutánea.
• Inchazo dos pés e das pernas despois de estar prolongado de pé e sentado, pola noite, ao permanecer en condicións de temperatura ambiente elevada. Tal edema venoso non está acompañado de cianose das extremidades distais, que se pode observar na insuficiencia cardíaca. Diminúen e mesmo desaparecen despois do descanso (incluído o sono nocturno), ao manter as pernas nunha posición elevada, despois de realizar unha ximnasia especial para activar a "bomba muscular" da perna inferior. O inchazo é un dos primeiros signos de insuficiencia venosa crónica con varices.
• Unha sensación de pesadez e plenitude nas pernas, mesmo en ausencia de inchazo evidente. Tales queixas aparecen en condicións que favorecen a deposición patolóxica de sangue nas partes distais das extremidades inferiores. As molestias adoitan observarse pola noite e despois dunha longa estancia nunha posición erguida con pouca actividade física.
• Sinais de isquemia dos músculos do membro afectado por varices: aumento da fatiga muscular, ás veces calambres.
• Sensacións desagradables nas pernas, xeralmente intensificadas co aumento da inchazo debido á reacción dos tecidos brandos e ramas dos nervios periféricos da perna á compresión por un exceso de líquido intercelular. Outra posible causa de tales parestesias son os trastornos tróficos dismetabólicos.
• Trastornos tróficos visibles da pel e dos tecidos brandos subxacentes. Estes poden ser dermatite seca ou eczematosa, hiperpigmentación, lipodermatosclerose (engrosamento, endurecemento da derme e tecido), úlceras.

Os síntomas das varices das extremidades inferiores aparecen bastante cedo, aínda que non todos os pacientes lles prestan atención de forma oportuna. A orde na que se engaden novas funcións pode ser diferente. Nalgúns pacientes, inicialmente se observa un defecto cosmético en forma de veas claramente alteradas, mentres que noutros a enfermidade debuta en forma de insuficiencia venosa.

Etapas

As fases das varices determínanse segundo a clasificación CEAP:

• C0: sen signos de patoloxía;
• C1: presenza de varices reticulares ou telangiectasias;
• C2 - varices;
• C2r - varices recorrentes;
• C3 - inchazo do membro;
• C4a - cambios tróficos: hiperpigmentación ou eczema venoso;
• C4b - cambios tróficos en forma de lipodermatosclerose ou atrofia da pel branca;
• C4c - coroa venosa do pé;
• C5: úlcera trófica prolongada;
• C6 - úlcera trófica aberta.
• C6r: úlcera trófica aberta recorrente.

A clasificación CEAP foi creada en 1994 e agora é internacional e xeralmente aceptada. Usado polos flebólogos ao facer un diagnóstico.

Por exemplo, na clase C1, só se observa un defecto cosmético: veas reticulares dilatadas de aproximadamente 1 mm. de diámetro, e con C4c xa non é posible non notar perturbacións tróficas graves.

Diagnóstico

Un exame básico para confirmar o diagnóstico de varices das extremidades inferiores e aclarar a extensión e natureza dos trastornos inclúe:

• Exploración clínica. O flebólogo determina o curso e o estado das veas superficiais visibles, os cambios na pel e os tecidos brandos e a presenza de edema. Realízanse probas funcionais para avaliar o refluxo vertical e identificar o nivel aproximado de refluxo horizontal. A enquisa do paciente ten como obxectivo aclarar os factores predispoñentes e provocadores, a duración e as características do desenvolvemento da enfermidade.
• Exame ecográfico. No caso de varices, o máis informativo non é unha ecografía convencional, senón unha avaliación do fluxo sanguíneo mediante ecografía Doppler Doppler (USD). O estudo mostra a velocidade do movemento sanguíneo, a presenza de refluxo veno-venoso patolóxico e a permeabilidade vascular deteriorada. Esta información é necesaria para que o médico seleccione o réxime de tratamento necesario.
• Hemostasiograma (análisis de sangue para unha valoración integral do sistema de coagulación).

Segundo as indicacións, realízase a tomografía computarizada multicorte (MS CT): un estudo de alta tecnoloxía nalgúns casos convértese na técnica principal para determinar a imaxe do dano no sistema venoso.

Na medicina moderna tamén se usan outras técnicas de diagnóstico: pletismografía, fluxometría láser Doppler. Non están dispoñibles para unha ampla gama de pacientes; os resultados obtidos normalmente non son críticos para determinar as tácticas de tratamento. Normalmente é suficiente un exame básico que, se é necesario, complétase con consultas con especialistas especializados (endocrinólogo, hematólogo, cardiólogo e outros). Anteriormente, distinguíanse varias etapas de varices das pernas. Na actualidade, á hora de realizar un diagnóstico, os flebólogos utilizan a clasificación CEAP de enfermidades venosas crónicas, que inclúe as características do caso segundo características clínicas, etiolóxicas, anatómicas e fisiopatolóxicas.

O perigo das varices

Moitas persoas cren que as varices das extremidades inferiores son principalmente un problema cosmético. De feito, adoita ser a falta de atractivo externo das pernas con vasos abultados e abultados de cor azul-violeta ou arañas vasculares a principal razón para unha visita ao médico.

As veas periféricas patoloxicamente dilatadas son unha condición que non se debe subestimar. Pode empeorar significativamente o benestar do paciente e mesmo levar a complicacións potencialmente mortales. E isto débese principalmente ao desenvolvemento da insuficiencia venosa crónica debido a trastornos hemodinámicos persistentes e progresivos. Tamén son posibles outras consecuencias desagradables.

Consecuencias das varices avanzadas:

• Deterioro significativo da calidade de vida do paciente. As molestias significativas e incluso a diminución do rendemento coas varices son causadas pola síndrome das pernas pesadas, inchazo, cólicos nocturnos, mal cicatrización e úlceras recorrentes.
• Cambios nos tecidos brandos cunha diminución do atractivo externo das pernas, que é especialmente importante para as mulleres. Ademais, a hiperpigmentación, a lipodermatosclerose e os rastros de úlceras curadas adoitan persistir mesmo despois da eliminación das veas afectadas, especialmente se o tratamento cirúrxico se realizou no contexto de trastornos tróficos pronunciados xa desenvolvidos.
• Sangrado por ganglios varicosos rotos ou veas no fondo das úlceras tróficas.
• Desenvolvemento de trombose e tromboflebite de veas superficiais. Está cheo non só de trastornos hemodinámicos locais e inflamación, senón tamén de tromboembolismo a distancia con infartos de varios órganos e condicións agudas que ameazan a vida.
• A trombose venosa profunda é unha condición aínda máis perigosa en termos de tromboembolismo.

As complicacións xa desenvolvidas das varices das veas superficiais da coxa e da perna non só afectan negativamente á condición do paciente e ao prognóstico da enfermidade. Reducen significativamente a probabilidade de obter un resultado rápido e suficiente mesmo cando se usan métodos de tratamento radicais.

A enfermidade é sempre perigosa?

A enfermidade varicosa das extremidades inferiores con insuficiencia valvular das veas safenas non é a única variante posible desta patoloxía. Tamén hai unha versión chamada "cosmética" das varices. Segundo a clasificación das enfermidades venosas crónicas CEAP é C1, as características da forma:

• Danos a pequenos vasos intradérmicos de ata 3 mm de diámetro. Poden ser subepidérmicos ou reticulares.
• A aparición de arañas vasculares, varices reticulares en forma de malla superficial fina.
• Ausencia de refluxo venovenoso patolóxico vertical ou horizontal. Os pequenos vasos afectados non teñen válvulas e comunícanse só con pequenos afluentes das veas safenas mediante un pedículo de alimentación. Recollen sangue de sectores individuais da derme e drenan a vasos máis grandes e profundos. O fluxo sanguíneo deteriorado a este nivel non contribúe ao desenvolvemento da insuficiencia venosa crónica.

Este curso da enfermidade non leva ao desenvolvemento de complicacións clínicamente significativas. De feito, o malestar nos pacientes débese a un defecto estético. Pero isto non significa que unha persoa con presenza de arañas veas estea excluída de danos a veas de maior calibre. En tal situación, xa non se diagnostica C1, senón C2 e clases posteriores segundo a clasificación do CEAP.

Tratamento de varices

O tratamento das varices non debe comezar co desenvolvemento de complicacións, senón na fase de cambios primarios e sinais mínimamente expresados de insuficiencia venosa. Pode esperar un inicio rápido do efecto esperado, unha regresión completa dos síntomas e unha baixa probabilidade de recaída. O tratamento das varices avanzadas non será tan eficaz. Ás veces, a súa tarefa só será reducir a taxa de progresión da enfermidade, crear condicións para a curación das úlceras tróficas e reducir a gravidade da insuficiencia venosa crónica.

En xeral, todos os métodos de tratamento de varices das extremidades inferiores pódense dividir en non cirúrxicos (conservadores) e cirúrxicos (radical). Tradicionalmente, a maioría dos pacientes prefiren técnicas suaves, pospoñendo a decisión da cirurxía ata que se desenvolvan complicacións que non se poden corrixir. E moitos deles nin sequera consultan un médico, recorrendo á automedicación. A automedicación adoita levar a complicacións da patoloxía.

Tratamento conservador

O réxime de tratamento conservador para varices inclúe:

• Terapia sistémica farmacolóxica. Destinado a mellorar as propiedades reolóxicas do sangue para previr a trombose, conseguindo un efecto antiinflamatorio, aumentando a elasticidade da parede vascular e estimulando a rexeneración dos tecidos.
• Terapia farmacolóxica local (ungüentos, cremas, xeles). Os axentes externos están destinados a mellorar a microcirculación, reducir o inchazo, aumentar o ton das veas e curar as úlceras tróficas.
• O exercicio terapéutico aumenta a eficiencia da bomba muscular da parte inferior da perna e, polo tanto, mellora a saída de sangue das pernas.
• Uso de medias de compresión. As medias de compresión e as medias proporcionan compresión dosificada das veas localizadas superficialmente, o que reduce a tendencia a depositar sangue e edema, mellora o benestar e reduce a probabilidade de trombose.
• Fisioterapia. Utilízanse principalmente en ausencia de úlceras tróficas abertas e fóra da fase aguda da tromboflebitis. Utilízanse neumocompresión de hardware, darsonvalización, galvanización, terapia UHF, terapia UV, hidroterapia e ozonoterapia. Os obxectivos da fisioterapia inclúen mellorar a saída venosa e linfática, mellorar a microcirculación, estimular a rexeneración e reducir a gravidade das molestias.

Os medicamentos non devolverán o fluxo sanguíneo saudable ás veas xa alteradas; permanecerán tortuosos e dilatados. E mesmo un lixeiro aumento do ton da parede vascular baixo a influencia dos flebotónicos non poderá corrixir completamente a insuficiencia valvular.

Non debe esperar altos resultados do tratamento conservador. Reducirá a dor e o inchazo, reducirá o risco de trombose e mellorará a curación dos trastornos tróficos. Pero é imposible salvar ao paciente de varices e evitar unha maior progresión da enfermidade mediante un enfoque conservador.

Tratamento cirúrxico

Un método invasivo (cirúrxico) de tratamento de varices ten como obxectivo excluír o vaso afectado e os seus principais afluentes do fluxo sanguíneo xeral (eliminándoo ou eliminándoo) e eliminando o refluxo venovenoso horizontal. Non agrava a isquemia tisular, mellora o trofismo reducindo significativamente (ou incluso eliminando) a estase venosa. Este tratamento non só elimina o defecto cosmético, senón que tamén axuda a xestionar a insuficiencia venosa crónica.

Métodos cirúrxicos clásicos para tratar as varices das extremidades inferiores:

• A crossectomía é a intersección completa dunha gran vea superficial ligada no punto onde desemboca na rede venosa profunda.
• Flebectomía: eliminación da vea superficial afectada por varices (safeno grande ou pequeno). Realízase arrancando (tirando, sacando) o vaso mediante instrumentos mediante pequenas incisións. Actualmente, combínase con crossectomía e extirpación de afluentes.
• Miniflebectomía: eliminación de grandes perforantes e afluentes mediante pequenas incisións ou puncións.

Durante moito tempo, o principal método de tratamento cirúrxico foi a cirurxía aberta, as súas desvantaxes:

• perda de sangue importante;
• Hemorraxias na zona cirúrxica, ás veces requirindo cirurxía repetida para evacuar o sangue.
• Linfostase debida á intersección dos vasos linfáticos.
• Síndrome de dor severa.
• Incapacidade de longa duración.

Alternativa moderna á cirurxía

As técnicas endovasculares considéranse intervencións minimamente invasivas; non requiren incisións. Non son tan traumáticos e non son inferiores en eficacia ás operacións clásicas. As complicacións e as recaídas despois delas son menos comúns que despois das operacións.

Métodos mínimamente invasivos:

• Obteración con láser
• Escleroterapia/Cryosclerotherapy
• Obteración da radiofrecuencia.

Con métodos minimamente invasivos, a vea afectada por varices non se elimina, como nas operacións clásicas. A súa parede exponse desde o interior con enerxía láser ou de radiofrecuencia, e durante a escleroterapia, cun fármaco esclerosante. Isto provoca a "unión" do vaso e a súa posterior fibrose e substitución por tecido conxuntivo. Este peche da luz do vaso chámase obliteración. E coa RFM das estrelas, en realidade son evaporadas baixo a influencia das ondas de radiofrecuencia.